CASO L1; Diagnóstico FIBROMIALGIA (1)

1/Presentación del Caso. 2/Que es la Fibromialgia. 3/Ampliación del Caso.

1////María (así la llamaremos) es una mujer de mediana edad madre de dos hijos que en su vida laboral ha desempeñado cargos de dirección de zona de ventas en una multinacional. Refiere que hace unos cinco años coincidiendo con un cambio de zona de trabajo entiende que sufrió una  subida de su nivel de stress en su vida (una referencia habitual para este tipo de enfermedades) y comenzó a sentir una progresiva afectación dolorosa de grupos musculares  junto con deterioro  del estado general: astenia física, psíquica y alteración del  sueño  principalmente. Este conjunto de síntomas fue diagnosticado finalmente como compatible con un Síndrome Fibromiálgico (SFM) por su Médico de Familia, diagnóstico que confirma Reumatología en el nivel asistencial superior.  La paciente llega al especialista en un estado bastante avanzado del cuadro, según le refiere este, después de haber tomado diferentes tipos de analgésicos, antiinflamatorios así como ansiolíticos para el estado general recomendadas por su Médico y otros tipos de terapias alternativas por su  entorno y mantuvo  desde entonces una actividad laboral decreciente al no encontrar solución ni mejoría  con los distintos fármacos ni tratamientos inicialmente tomados. Los primeros tratamientos de la especializada también son desesperanzadores pues hay que llegar a los derivados Opioide para controlar el dolor y otros tratamientos colaboradores de fondo como la  Pregabalina  (medicamento que actúa reduciendo los impulsos electroquímicos en el cerebro por lo que se indica para la  Epilepsia y  el control del Dolor) no le produce los efectos deseados de reducir ese umbral del dolor sino efectos secundarios en forma de un estado de euforia-felicidad que la paciente agradece por momentos pero que al no actuar sobre el Dolor ni el curso de la enfermedad acaba abandonándolo a medio plazo. Hace 1 año y medio la paciente por mediación de una amiga comienza a probar otro tipo de tratamiento alternativo desconocido para ella a base   de complementos nutricionales y refiere haber encontrado mejoría a corto medio plazo del comienzo de su ingesta para su cuadro doloroso pero sobre todo   para su estado general   en un porcentaje lo suficientemente importante como para permitirle comenzar a realizar una actividad laboral que mantiene en la actualidad. Sigue precisando de 8-10 horas de sueño, toma tres productos de esa casa en dosis medias altas pero sin embargo no ha podido abandonar aún los Parches Opioide totalmente. Presenta una exploración donde aún se percibe su sensibilidad muscular fácilmente y presenta nódulos dolorosos tipo Bouchard en inter-falángicas proximales que hacen pensar que la enfermedad/es continúan su evolución…

 

2///// Que es la Fibromialgia?

—-El conocimiento de la Fibromialgia (FM) ha avanzado mucho desde los años noventa en que fue reconocida como entidad clínica por la Organización Mundial de la Salud primero y después por el Sistema Oficial de Salud Americano y por lo tanto paso a ser una causa más de posible incapacitación en ese País. Ha sido desde siempre objeto de gran controversia y debate, algo que aún no ha finalizado y que comienza por su continua redefinición Nosológica (lo que delimita, explica, diferencia y clasifica enfermedades), repleta de  controversias y aunque  los resultados de las investigaciones con más  consenso actuales indican que su origen es Neurológico resultante de Desequilibrios Neuroquímicos a nivel del  Sistema Nervioso Central (SNC) aún  no existe una prueba específica,  ni analítica, ni de imagen, ni patológica para el diagnóstico de la fibromialgia por lo que todo lo que se haga en estos aspectos se hará en función de descartar otras entidades Reumatológicas con las que muchas veces coexisten. Por lo tanto existe en la FM un problema de Sensibilización del Sistema Nervioso Central   pero al ser  esta  una referencia similar a la existente para otras muchas patologías con Dolor Crónico, desde la Cefalea Tensional al Trastorno Postraumático por Estrés por ejemplo,  existe el peligro de que quede diluida en el ámbito de lo que se conoce  hoy por hoy como Dolor Crónico Extendido (DCE)…

—-La  Fibromialgia pues es una Enfermedad Crónica que se caracteriza por Dolor Musculo Esquelético difuso y generalizado, con una exagerada hipersensibilidad al dolor  en múltiples áreas corporales y puntos más sensibles definidos (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables y generada por una  percepción anormal del dolor (alodinia) e hiperalgesia generalizada. También puede considerarse diagnóstica la rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas durante más de 3 meses, cuadro clínico sin el cual no se puede realizar el diagnóstico del trastorno. Actualmente rigen los criterios de la ACR (Asociación Americana de Reumatología) responsable de la primera clasificación y criterios diagnósticos de 1990 y que en los del 2010 modificados ha simplificado dichos criterios para que puedan ser llevados a cabo por el nivel no especializado por una parte y por otra parte ha complejizado la calificación de la sintomatología principal y secundaria para clasificar la enfermedad con más precisión… El dolor se representa en una respuesta exagerada a la compresión digital musculo esquelética, suele ser intenso y en muchas ocasiones difícil de describir y en general empeora con el  Ejercicio Fisico importante, el Frío o el Estrés Emocional  pero también frente a los cambios de temperatura la electricidad o la inyección Intra Muscular. Esta sensibilidad general va aún más allá al ser también para los ruidos, luz y sensibilidad táctil que es el motivo por el que se ha creado la corriente para pasar a denominar la enfermedad FM como Síndrome de Sensibilización del Sistema Nervioso Central…

—Las partes más frecuentes en los cuales se presentan el dolor de fibromialgia incluyen la Región Lumbar (espalda baja), Cuello, Torax o Muslos. Se acompaña de una gran variedad de síntomas, entre los que destacan la fatiga persistente y el  Sueño no reparador. Suele coexistir con otros trastornos Reumatológicos, Psiquiatrícos o tener una expresión Multisistémica, principalmente del Sistema Nervioso Central y Órganos de los Sentidos con la alteración cognitiva (funcionamiento cerebral racional) como uno de los síntomas de diagnóstico principal en la actualidad. Considerada por muchos como un trastorno de somatización desde mediados del pasado siglo hasta finales de los ochenta por no encontrarse el origen físico del problema hoy en día ante la imposibilidad de encontrar una etiopatogenia firme de la enfermedad   ha acabado llevando a la ACR a incluirla en el conjunto de patologías con  D.C.E en su definición…Existe en la actualidad una fuerte corriente  en  considerar este Dolor Crónico Extendido como la zona de encuentro de este  grupo de enfermedades entre las cuales se encuentra la FM de forma predominante pero que puede coexistir a su vez con otras como el Intestino Irritable, las Dismenorrea, la Migraña… Esto posibilitaría una consideración y valoración del cuadro más holística y la búsqueda de soluciones en un ámbito más BioPsicoSocial   evitando el sobre-investigación y sobre-medicación de los pacientes…

—-Afecta 10 veces más a las mujeres que a los hombres y con una prevalencia (presencia) entre el 2% y 8% de la población general, principalmente entre los 20 y 50 años de edad. En España era del 2’5% pero con una variabilidad entre los estudios desde el 0.5% al 20%…. y forma parte de ese grupo D.C.E (4-12%)  del que hablábamos. Constituye entre un 10 y un 20% de los ingresados a Reumatología aunque se cree que hasta el 90% de los pacientes se encuentran sin diagnosticar por desconocimiento propio y desconsideración perenne del entorno sanitario hacia esta Enfermedad. La Etiología y Patogenia (causas y modo en que estas actúan) no son entendidas completamente como hemos apuntado pero se ha observado su relación con; trastornos del  S.N.C y Periférico alteración en los Neurotransmisores y Hormonas,  Alteraciones del Sueño, Factores Genéticos alteraciones en el Sistema Inmunológicas, Psiquiátricas, Estrés físico o mental y en algunos casos se ha relacionado con Infecciones, Traumas Físicos, Vacunas, y con la Sensibilidad al Gluten no Celiaca. Su relación con los Tóxicos en los Estudios con muestras amplias o en los Meta análisis (estudio de estudios) no es claramente reconocida y como en otras ocasiones solo encontraremos un par de referencias bibliográficas con una relación causal directa. A comienzo de siglo surgió una corriente de opinión científica que relacionaba estrechamente la FM con el Síndrome de Fatiga Crónico (S.F.C) y la Sensibilidad Química Múltiple(S.Q.M) por coincidencias genéticas, inmunológicas … pero al  no presentar estas últimas el D.C.E como característico se ha dejado de investigar en esa línea a pesar de que los cuadros pueden coexistir en ocasiones…

—-Resumiré algunas de las principales líneas patogénicas de investigación;

a/Se mantiene aún la hipótesis inicial de la existencia de  una híper excitabilidad de las vías sensitivas y dolorosas por estímulos repetidos a nivel periférico que no es modulada por el nivel medular espinal correctamente… pero se implican ahora también la alteración de  receptores periféricos o  el procesamiento cortical entre otros factores neurológicos. De los estudios iniciales de Resonancia Magnética  donde el dolor mal procesado se expresaba como estimulaciones de muy baja intensidad se ha pasado a estudios de Neuroimagen avanzados que concretan zonas de perdida de materia gris (mayor cuanto mayor es la experiencia de dolor), de cambios de morfología cerebral y de estado de reposo alterado…

b/En el ámbito Neuroquímico  destaca no solo la aparición  de la Sustancia P Cerebroespinal (asociada por algunos estudios a  la disminución de Hormona de Crecimiento y  del Cortisol plasmático) sino también el aumento del Glutamato, el Factor de Crecimiento Nervioso y la disminución de los neurotransmisores  Serotonina, Norepinefrina, Dopamina y GABA. El nivel de Cortisol (principal Antiinflamatorio endógeno) también puede afectarse de forma independiente por desregulación de su eje Hipotálamo-Hipófisis-Glándula Adrenal y también por afectación de su promotor ACTH. Sigue sin aclararse la relación directa existente entre el Estrés y la Fibromialgia que en su día se señaló (el ámbito de la Psíco-Neuroendocrino-Inmunología) y queda reducida por lo tanto para un subgrupo de pacientes menos numeroso…

c/Con el área Psiquiátrica siempre ha  existido  mucha controversia ya que la Depresión al igual que la Ansiedad que  aparecen en un 30% de  Enfermedades Crónicas se encuentran presentes en casi un 70%  de  las personas que padecen dolor crónico. La relación del SFM con la Depresión puede ser causal, tratarse de una Comorbilidad en el ámbito del déficit de Serotonina o ser una consecuencia de la propia enfermedad. Asimismo influye negativamente en el curso de la enfermedad retrasando la mejoría del paciente. Finalmente otros estudios diferencian claramente ambas patologías ya que la fibromialgia coexiste en una activación del Sistema Inmune mientras que la depresión lo hace con una supresión del mismo… La tendencia mas actual es que los problemas psicosociales y de comportamiento pueden contribuir y modificar la presentación y el tratamiento de la FM y se han desarrollado varias escalas psicopatológicas. Los pacientes son más propensos a sufrir no solo depresión y ansiedad sino trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático.  Pueden tener ademas una percepción negativa de la imagen corporal y visión catastrofista, la reducción de la autoeficacia, la hipervigilancia y la quinesofobia pueden ser factores de complicación   adicionales. La agregación genética familiar señalada anteriormente también podría transmitirse a través del modelado y del aprendizaje. Desafortunadamente todavía hay un estigma asociado a una etiqueta psicológica, y los pacientes pueden ser reacios a admitir tales problemas o considerar enfoques psicológicos. Algunos médicos además pueden compartir actitudes estigmatizantes similares con el resultado potencial de que el paciente es excesivamente investigado, sobremedicalizado y maltratado psicológicamente…

d/En cuanto a los trastornos del sueño estos fueron identificados desde los años 70 cuando aún la FM se llamaba Fibrositis y se detectó la introducción de ondas alfa (sueño superficial) en la fase de ondas Delta (sueño profundo) lo que suponía un sueño no reparador.Todo esto ha sido comprobado por estudios de polisomnografía y EEG actuales, es decir se observa un  sueño fragmentado con  disminución de las fases profundas del sueño (Fase 4 no REM), Incluso algunas teorías sitúan este problema como parte de su patogenia; “La alteración del sueño debido el dolor crónico, falta de serotonina, ansiedad… provoca la liberación del Neuropeptido Sustancia P en la Médula Espinal que tiene un efecto amplificador del mismo dolor  causando que los nervios próximos a aquellos que inician el estímulo se vuelvan más sensibles al dolor”…

e/Se indican también  múltiples factores genéticos porque la fibromialgia es 8 veces más frecuente entre miembros de la misma familia, destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT  ( en la vía de las Catecolaminas) así como genes relacionados con alteraciones de la Serotonina y la aparición de  la Sustancia P…

f/Se alude también a otros factores periféricos que contribuyan tanto a la iniciación como al mantenimiento del estado de dolor centralizadoy que pueden incluir sutil actividad pro inflamatoria, cambios en la red de citoquinas inflamatorias, la actividad de las células gliales cerebrales… Las alteraciones en las Citoquinas tampoco son especificas de la Fibromialgia pudiendo observarse en Síndrome de Fatiga Crónico  o Colon Irritable entre otros

—-Tras este pequeño resumen que a los profesionales les sabrá a poco mi impresión, sin desmerecer todo el ámbito psicopatológico, es que se ha avanzado muchísimo en el conocimiento de los trastornos neuroendocrinos y  cerebrales  de la F.M fundamentales para la iniciación y la cronificación de la enfermedad pero muy poco en las trastornos inmunológicos asociados en esos mismos niveles y con los que están estrechamente relacionado  los primeros,  que con mucha probabilidad sean los que actúen también fuera del S. Nervioso  configurando la amplia Presentación  Multisistémica de la Fibromialgia. Seguro que en esa estrecha relación se encuentra además la solución a muchos otros procesos de Dolor Crónico Extendido y patologías hermanas a la F.M como el S.F.C y  S.Q.M. Por último no olvidemos que los Tóxicos tan ignorados siempre, actúan sobre esos dos niveles interrelacionados pero con más generalidad sobre el S. Inmune, ni tampoco que uno de los tratamientos más eficaces, si no el que más, para combatir estas enfermedades son los que actúan modulando ese mismo  Sistema Inmunológico. Por algo será.

 

3/// María relata además como parte de su Historia que posteriormente a Reumatología y al no ver evolución positiva de su caso también ha visitado el Servicio de Salud Mental como apoyo por el desgaste que supone lidiar con este tipo de enfermedades. En consulta el Psicólogo le diagnostica como origen de su cuadro algo así como   un   Problema Psicosomático por angustia profunda asociado a la muerte previa de un ser querido por una enfermedad cancerosa y de la cual se culpa por lo que le pauta una visita Urgente a Psiquiatría… que ella deniega, felizmente desde mi punto de vista al no haber estado tampoco su estado de ánimo nunca demasiado afectado. Estos diagnósticos seudo Freudianos / Hammerianos, que carecen de bases psicopatológicas al menos en el SFM  deberían ser evitados en pacientes con  una enfermedad clara y sólidamente diagnosticadas por el daño que puede causarle no solo por la  estigmatización que supone sino por ser la acción de  los fármacos psicotrópicos  en este tipo de enfermedades especialmente delicadas en el  S. Nervioso Central y  Neuroendocrino, a  no ser que realmente  los precisen claro está.  En los últimos tiempos ha sido aconsejada por un familiar para que visite otro especialista en Reumatología muy bueno que le insistió en el tratamiento con Pregabalina que ella directamente rechazó… Como anecdótico añade que observa que cuando sale de cena- celebración con las amigas/os y trasnocha un poco al día siguiente se encuentra algo mejor, como con más vidilla.

Como creen ustedes que habría que proceder profesionalmente con esta paciente de forma inmediata?;

1// Que repita todas las pruebas de laboratorio con su Reumatólogo y algunas más para ver su evolución, estudiar la aparición de otras posibles enfermedades asociadas y probar nuevos medicamentos.

2//Que realice una RMN cerebral de última generación con un 20% más de resolución diagnóstica para el SFM en un Centro Especializado de Referencia que pueda concretar su clasificación y pronóstico.

3// Que aumente dosis y compuestos de ese laboratorio de Medicina Alternativa Nutricional que es el único que hasta ahora ha logrado mejorar su calidad de vida sin efectos secundarios.

4// Que vuelva al Psicólogo-Psiquiatra que es por esa vía por donde encontrara mejor solución a sus problemas.

5// Que se apunte a una nueva consulta con otro Terapeuta muy bueno para este tipo de problemas dolorosos inespecíficos y que le ha ido bien a otros pacientes de los que tengo referencia.

6// Insistir en la Historia Clínica porque algo aún se nos está escapando.

Yo sin dudarlo me quedo con esta última opción. Aunque la paciente  ingiriese poco o ninguna cantidad de   alcohol en esas salidas nocturnas que interfiera con la acción de sus parches opioides  tanto la Fibromialgia como otros Síndromes asociados son cuadros muy sensibles a la alteración de los patrones del sueño  tanto en sus horarios  como en el número de horas precisadas para mantener a la enfermedad a raya (entre 8 y 10), motivo por el cual es totalmente paradójico (contradictorio) el que sienta mejoría en sus salidas cuando lo que  debería sentir es empeoramiento.

 

 

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INTRODUCCIÓN (1)

Aunque en el  BLOG CENTRAL PRINCIPAL trataremos las Enfermedades relacionadas de alguna forma con la Exposición a Tóxicos (E.A.T) amplia y profundamente en un futuro, quiero abrir a partir de ahora la posibilidad de mostrar algunos Casos especialmente interesantes y clarificadores que  merezcan ser expuestos detalladamente.  Aun así intentare trasmitíroslos lo más resumidos posibles, con un lenguaje accesible y con una visión singular y práctica sobre los temas en cuestión. En buena lógica mi línea de trabajo continuará siendo la misma que en el resto de este BLOG, es decir Divulgando temas poco conocidos en el área de la Toxicología u otros que aunque siendo ampliamente reconocidos por la Ciencia Médica las líneas de investigación respecto a su Interacción con los Tóxicos han sido poco valoradas y/o desarrolladas por diferentes motivos. Científicamente  hablando al título de esta  página quizás habría que añadirle un signo de interrogación pues en la mayor parte de los casos no se podrá objetivar dicha Intervención Tóxica pero aun así para los pacientes afectados puede ser de especial trascendencia su consideración.

En consecuencia estamos hablando de Casos de una Toxicología Especial en el sentido expuesto además de que no son tratadas ni estudiados estrictamente por la Toxicología ya sea de Urgencias, Clínica, Forense, Laboral o de los demás tipos considerados Oficiales por este espacio de la Ciencia y la Salud sino que quedan dispersos en el ámbito  de la pléyade de Especialidades Clínicas que conforman  el inmenso campo de las Ciencias Médicas y que normalmente no las valoran adecuadamente en su relación con los Tóxicos ni en la capacidad de estos de influir en su Génesis, Evolución o  Grado Invalidante  como podremos ir comprobando con el desarrollo de la Materia. La consecuencia final de todo esto como ya hemos apuntado es que no se consideren a los Tóxicos como factores Determinante ni Coadyuvante por si mismos de ninguna de esas enfermedades que surgen por consiguiente como el resultado de la suma de otros factores; Genéticos de base, Hábitos del paciente y Ambientales más identificables en porcentajes variables y múltiples combinaciones que son en general las causas habituales en el origen de enfermedades de toda índole.

Sin embargo donde la acción de los Tóxicos cobra especial relevancia para la salud de los pacientes es en aquellas enfermedades de Carácter Inflamatorio con alteraciones asociadas del Sistema Inmune, del S. Neuroendocrino, las del S. Nervioso Central y finalmente en las Degenerativas en la que se puede incluir de forma principal el Cáncer que a su vez también pudiera excluirse pues los principales Tóxicos implicados son bien reconocidos y estudiados desde hace décadas como es el caso del  Tabaco y del Alcohol o los que actúan en ámbitos Laborales pero haremos bien en no hacerlo ya que deberían tenerse en cuenta siempre y que  en actuaciones Delictivas intervienen de forma Crucial pasando desapercibidos la mar de las veces. Por lo tanto mientras en la Toxicología Clásica   normalmente lo que existe es una E.A.T   conocida o supuesta a un tóxico concreto productor a su vez en la mayor parte de los casos de un Cuadro Clínico Característico en signos y síntomas (Síndrome) que facilita su diagnóstico y que posibilita a su vez una confirmación directa del tóxico promotor  por Métodos Analíticos Potentes, en esta otra Toxicología muchos menos estudiada y considerada hablamos de una E.A.T ( múltiples en muchos casos)  de un modo más bien Oculto, Intermitente y Crónico  que a corto plazo suele tener un efecto intrascendente pero que a medio o largo plazo su efecto puede ser devastador.